CRANIOFACIALE CHIRURGIE

Congenitale afwijkingen van het aangezicht en de schedel

Inleiding
Aangeboren afwijkingen waarbij het gelaat (facies) en/of de schedel (cranium) zijn aangetast worden ook wel craniofaciale afwijkingen genoemd. Vrijwel altijd zijn deze bij de geboorte zichtbaar en kunnen zeer mild tot zeer ernstig zijn. Bij de geboorte is dit voor ouders en de omgeving een enorme schok en volgen onzekerheid en zorgen, zeker als de aandoening zeldzaam blijkt te zijn. In sommige gevallen (bv schisis) kan middels prenatale echografie al een en ander in beeld gebracht worden; het schokeffect is dan veel minder, doordat de ouders al visueel en psychologisch voorbereid kunnen worden vóór de geboorte. De pathologie van craniofaciale (CF) afwijkingen is complex en kan op veel verschillende functies en organen invloed hebben, zeker indien dit in het kader van een syndroom voorkomt. Er kunnen geassocieerde afwijkingen elders in het lichaam zijn en bijkomende problemen op het gebied van voeding, ademhaling en groei. De behandeling is meestal niet eenvoudig en langdurig; hierbij zijn meerdere medische disciplines betrokken .

Ontstaanswijze
In het algemeen worden aangeboren afwijkingen veroorzaakt door een erfelijk defect of door omgevingsfactoren, dit geldt ook voor aangezichtsafwijkingen. In 20 procent is er sprake van een gekende erfelijke oorzaak; in 10 procent is er een omgevingsfactor aan te wijzen als oorzaak (bepaalde geneesmiddelen, infecties), maar helaas blijft in 70% van de gevallen de oorzaak van de afwijking onduidelijk.
De eerste 12 weken van de zwangerschap zijn zeer bepalend en de meeste aangeboren CF afwijkingen ontstaan tijdens deze weken. Hoe vroeger in de zwangerschap het defect optreedt, hoe ernstiger de uiteindelijke afwijking zal zijn. Het gelaat wordt gevormd uit een aantal uitstulpingen aan de linker- en rechterzijde van het hoofd die op bepaalde plaatsen samengroeien of fuseren; indien deze fusie niet optreedt, zal een aangezichtsspleet ontstaan. Bepaalde cellen (de zgn. neurale lijst cellen) spelen ook een zeer belangrijke rol bij de vorming van schedel en gelaat, elke verstoring tijdens de verplaatsing en ontwikkeling van deze cellen kan ernstige afwijkingen veroorzaken.

Indeling
Het brede spectrum van en de overlap die er bestaat tussen de verschillende CF afwijkingen maakt klassificatie moeilijk. De meest gebruikte indeling is in vijf groepen op basis van de diagnose en behandeling:
1. Aangezichtsspleten
2. Dysplasieën en dysostoses (kieuwboog syndromen)
3. Craniosynostosen
4. Neoplasie en hyperplasie
5. Overige aandoeningen
Craniofaciale afwijkingen komen geïsoleerd of syndromaal voor. Men spreekt van een syndroom wanneer meerdere afwijkingen op verschillende plaatsen in het lichaam voorkomen, die tijdens dezelfde periode van het vormen van de organen ontstaan zijn. Over het algemeen zijn syndromale CF afwijkingen ernstiger en is het herhalingsrisico groter. Er zijn vele syndromen beschreven waarbij van een aantal het erfelijk defect bekend is. Hoe het aangedane kind eruit ziet, kan per syndroom erg verschillend zijn, variërend van zeer mild tot zeer ernstig. Er komen ook veel variaties voor; soms kan het moeilijk zijn op grond van klinische bevindingen een diagnose te stellen. De verschillende diagnose groepen zullen hieronder afzonderlijk besproken worden evenals de bijkomende problematiek en behandeling.
1. Aangezichtsspleten
Het meeste bekende zijn de lip-, kaak-, en verhemeltespleten, ook wel primaire spleten genoemd, zij ontstaan in de eerste 8 weken van de zwangerschap door een fusiedefect. Een onderscheid wordt gemaakt tussen lipspleten eventueel gecombineerd met een verhemeltespleet en de geïsoleerde verhemeltespleten. Bij de laatste worden vaker andere congenitale afwijkingen gevonden (13% - 50%) dan bij lipspleten. De frequentie van lipspleten is 1 op 1000 geboorten bij blanke rassen, een verhemeltespleet komt voor bij 0,4 op de 1000 geboorten ongeacht ras. Indien een kind met een spleet geboren wordt, is het risico bij een volgende zwangerschap groter, het kind zelf heeft ook een groter risico om later een kind met een spleet te krijgen. Er zijn enkele syndromen bekend bv het Van der Woude syndroom (spleet gecombineerd met lippits) en het velocardiofaciaal syndroom, waarbij ook hartafwijkingen voorkomen.
Kinderen met een Pierre Robin sequentie zijn een aparte entiteit. Hierbij is sprake van micrognathie (kleine onderkaak), glossoptose (terugvallende tong) en ademhalingsproblemen. In 80 - 90% van de gevallen komt een palatumspleet voor waarbij het palatum meestal een grote U-vormige spleet heeft. De frequentie is 1 op 8500 tot 1 op 30.000 geboorten. Bij 75 - 80 % van de kinderen waarbij Pierre Robin sequentie wordt vastgesteld, wordt bij erfelijk onderzoek een syndroom vastgesteld, met name Stickler syndroom (aangezichtsafwijkingen met bindweefselziekte), velocardiofaciaal syndroom en Treacher Collins syndroom. Na de geboorte zijn er vaak voedings- en ademhalingsproblemen, waardoor het kind slecht groeit. Door het wegzakken van de tong en de kleine onderkaak ontstaat er een obstructie van de luchtweg, soms zo bedreigend dat een operatie nodig is (tracheotomie, maken van een opening in de luchtpijp).
Er zijn veel verschillende gradaties in lipspleten, de ernst kan variëren van een kleine inkeping in de lip links of rechts tot een bilaterale (aan beide zijden) lip-, kaak-, en -verhemeltespleet. Vooral als er een verhemeltespleet aanwezig is, zijn er meer bijkomende problemen. Er kunnen voedings- en slikstoornissen zijn, veroorzaakt door de spleet en slecht functioneren van de slikspieren. De buis van Eustachius functioneert vaak ook niet goed, hierdoor hebben kinderen met een palatumspleet vaker oorontsteking met op latere leeftijd kans op gehoorsverlies, waardoor zij een taal- en leerachterstand kunnen ontwikkelen. De spraak is vaak gestoord met hypernasaliteit. In het multidisciplinaire team worden het gehoor en de spraak opgevolgd, waar nodig worden problemen behandeld. Er kunnen tandafwijkingen zijn als gevolg van de kaakspleet, de kaakrelatie is vaak verstoord door verminderde groei van het gelaat, waardoor kaakoperaties en orthodontie nodig kunnen zijn. Kinderen kunnen een probleem hebben met hun uiterlijk met een verminderd psychisch welbevinden. Vaak zijn vele ingrepen nodig om tot een goed eindresultaat op volwassen leeftijd te komen. Per kind moet bekeken worden welke operaties nodig zijn, niet elk kind moet het volledige schema doorlopen. In Gent wordt het volgende aangehouden:
- lipsluiting: 3 - 6 maanden
- verhemeltesluiting: 12 - 18 maanden
- pharyngoplastie (indien nodig): 4 jaar
- botent in kaak: 8 - 10 jaar
- kaakosteotomie: 15 - 17 jaar
- neuscorrectie: 16 - 18 jaar
Veel zeldzamer zijn overige secundaire aangezichtsspleten, zij ontstaan later in de zwangerschap. De frequentie is ongeveer 1 op 150.000 geboorten. Zowel ogen, neus, mond als oren kunnen betrokken zijn, er kunnen ook schedelafwijkingen zijn, met een craniosynostose (zie verderop) of een defect in de schedel met een encephalocele (uitstulpen van hersenweefsel). Er kan sprake zijn van teleorbitisme, het te ver uit elkaar staan van de oogkassen. Uitwendig hoeft er niet altijd een spleet zichtbaar te zijn, er kan ook een spleet in het bot zijn met daarover intacte weke delen, die wel abnormaal van vorm zijn. De gerelateerde problematiek en behandeling zijn afhankelijk van de structuren die door de spleet zijn aangetast en zijn over het algemeen erg complex. Per operatie wordt steeds zoveel mogelijk gecorrigeerd, vaak zijn door de gestoorde groei van het gelaat wel meerdere ingrepen nodig om tot een uiteindelijk resultaat te komen.
2. Dysplasieën en dysostosen
Deze afwijkingen worden ook kieuwboog syndromen genoemd. De meest voorkomende afwijkingen zijn hemifaciale microsomie en de variant hiervan, het Goldenhar syndroom, het Treacher Collins syndroom en het hierop gelijkende Nager syndroom.
Bij hemifaciale microsomie is er een onderontwikkeling van één gelaatshelft, maar beide zijden van het gelaat kunnen aangetast zijn in 10% van de gevallen. Het komt voor bij 1 op 5500 geboorten en kan familiaal zijn. De oorzaak is onduidelijk. De afwijkingen treffen vooral het oor en de onderkaak, maar ook het oog en andere delen van het gelaat kunnen zijn aangetast (aangezichtsspieren, speekselklier, verhemelte). Geassocieerde defecten komen regelmatig voor zoals wervelafwijkingen, hartafwijkingen en lidmaatafwijkingen en hierop moet steeds gescreend worden. Bij Goldenhar syndroom komen eveneens epibulbaire dermoïden (gezwel op het hoornvlies) en geestelijke achterstand voor. Er is veel verschil in ernst en combinatie van de afwijkingen; sommige patiënten hebben een oorafwijking en minimale kaakafwijkingen die alleen door een specialist worden opgemerkt, andere patiënten hebben een aantasting van de gehele gelaatshelft. De behandeling is multidisciplinair en steeds verschillend, afhankelijk van de ernst van de aandoening. Net als bij schisis zijn vaak vele ingrepen nodig om tot een goed eindresultaat op volwassen leeftijd te komen. Kaakafwijkingen worden orthodontisch en kaakchirurgisch gecorrigeerd. Bij ernstige onderontwikkeling van de onderkaak kan deze al op jonge leeftijd worden gecorrigeerd door distractie osteogenesis, een techniek waarbij de onderkaak, na gedeeltelijk doornemen, middels een uitwendig apparaat geleidelijk aan wordt verlengd. Vaak is nog een correctie nodig op volwassen leeftijd, omdat de onderontwikkelde kaak toch weer achter zal blijven in de groei. Gehoorproblemen kunnen optreden bij oorafwijkingen en moeten worden opgevolgd en behandeld door de neus-, keel- en oorarts, bij doofheid kan een gehoorapparaat nodig zijn. Als het oor afwezig is, kan dit worden gereconstrueerd, ofwel met lichaamseigen weefsel (kraakbeen en huid) ofwel met een uitwendig kunstoor (epithese). Bij ernstige weke delen tekorten kan de plastisch chirurg een reconstructie doen, waarbij defecten kunnen worden opgevuld.
Het Treacher Collins syndroom is een erfelijke aandoening en komt voor bij 1 op 50.000 geboorten. De afwijkingen bestaan uit onderontwikkeling of afwezig zijn van jukbeenderen, laagstand van de buitenste ooghoeken, afwijkingen van de onderoogleden, onderontwikkeling van de onderkaak en abnormale vorm van de oren. Ook hier is veel verschil in uitingsvorm, variërend van mild tot zeer ernstig. Bij het Nager syndroom zijn er ook handafwijkingen en een zeer uitgesproken micrognathie (onderontwikkeling van de onderkaak). De behandeling bij Treacher Collins syndroom moet in verschillende stappen worden uitgevoerd en is meestal erg moeilijk, afhankelijk van de ernst. Een multidisciplinaire aanpak is gezien alle bijkomende problemen belangrijk. Bij extreme micrognathie met ademhalingsproblemen wordt distractie van de onderkaak uitgevoerd op jonge leeftijd. Rond de leeftijd van 8 - 10 jaar kunnen de oogkassen worden gereconstrueerd met gevasculariseerd schedelbot, samen met een correctie van de onderoogleden. Bij ernstige oorafwijkingen wordt een oorreconstructie uitgevoerd. De overige benige correcties aan boven-en onderkaak (orthognathische chirurgie) worden later uitgevoerd om een goed eindresultaat te verkrijgen aangezien gereconstrueerde delen niet goed meegroeien. Ook de weke delen kunnen verder gecorrigeerd worden middels inspuiten van vet (lipofilling) of transplantatie van weefsel (vrije flap). Ondanks alle nieuwe technieken kunnen de uiteindelijke resultaten teleurstellend zijn en blijft deze afwijking één van de moeilijkst te corrigeren gelaatsaandoeningen. Er zijn vaak gehoorstoornissen die vroeg moeten worden opgespoord en behandeld (gehoorapparaat). Ook de spraak- en taalontwikkeling worden opgevolgd.
3. Craniosynostosen
Craniosynostose is een aandoening waarbij er een abnormale vorm van de schedel is doordat één of meer schedelnaden te vroeg sluiten. De schedel groeit vanuit de naden en dit gebeurt tot de leeftijd van 8 jaar. Elke naad heeft een eigen naam en wanneer een naad te vroeg sluit, zal er compensatoire groei zijn bij de nog open zijnde naden. Hierdoor ontstaat een typische schedelvorm bv scaphocephalie (bootvormige schedel), trigonocephalie (puntig voorhoofd), plagiocephalie (scheef hoofd). Vaak is dit al voor de geboorte opgetreden en is het hoofd abnormaal van vorm bij de geboorte. Hoe eerder de sluiting optreedt, hoe ernstiger het effect op de schedelgroei en ontwikkeling van het kind. Er kan een verhoogde hersendruk ontstaan, als er te weinig ruimte is voor de hersenen. Het is van belang voor de diagnose en prognose onderscheid te maken tussen niet-syndromale en syndromale craniosynostosen en hier moet ook steeds op gescreend worden middels lichamelijk en genetisch onderzoek.
De niet-syndromale ofwel geïsoleerde synostosen komen bij ongeveer 1 op de 1600 geboorten voor. Er zijn geen geassocieerde afwijkingen en het genetisch onderzoek is normaal. Over het algemeen is er 1 naad aangetast en volstaat het bij deze kinderen een correctie uit te voeren vóór de leeftijd van 1 jaar, die bestaat uit een remodellage van het schedeldak eventueel gecombineerd met een oogkascorrectie (fronto-orbital advancement). De prognose is meestal goed en de kinderen ontwikkelen zich over het algemeen normaal. De groei van gelaat en schedel, neuromotorische ontwikkeling, visus en psychosociale ontwikkeling van het kind moeten wel verder worden opgevolgd.
De syndromale synostosen zijn zeldzamer en komen voor bij 1 op de 30.000 tot 200.000 geboorten voor. Momenteel is er een kleine honderdtal erfelijke syndromen bekend waarvan sommige het genetisch defect gekend is. De meest voorkomende zijn Apert syndroom, Crouzon syndroom, Muenke syndroom en Saethre-Chotzen syndroom.
Het Apert syndroom is een ernstig en complex ziektebeeld; het komt voor bij 1 op 100.000 geboorten. Het is erfelijk, maar meestal is er sprake van een nieuwe mutatie (verandering in erfelijk materiaal bij het aangetaste kind). De beide kroonnaden zijn gesloten, het hoofd is breed en hoog van vorm en er kan een verhoogde hersendruk zijn waardoor problemen met het zicht (tot blindheid) kunnen optreden. Het middengezicht (maxilla) is hypoplastisch met een verstoorde relatie tussen boven- en onderkaak, waardoor ademhalingsproblemen met apnoe (periodes van niet ademen) kunnen ontstaan. Het verhemelte is hoog en nauw, soms komt een palatumspleet voor. De ogen staan ver uit elkaar met laagstand van de buitenste ooghoeken, scheelzien komt regelmatig voor. Aan de handen en voeten is een ernstige syndactylie (vergroeiing ) tussen alle stralen. Vaak is er een geestelijke achterstand. De behandeling is moeilijk en langdurig en richt zich op alle problemen die het kind heeft. Op jonge leeftijd (< 1 jaar) worden een remodellage van het achterste deel van de schedel gedaan en een fronto-orbital advancement (zie boven) om meer ruimte aan de hersenen te geven en om de oogbol te beschermen. In extreme gevallen met ernstige ademhalingsstoornissen en uitpuilen van de oogbollen wordt een monoblock operatie gedaan, hierbij worden het bovenste deel van het gelaat en het voorhoofd in één stuk naar voren gezet. Op latere leeftijd is een correctie van het middengezicht noodzakelijk middels een LeFort III operatie, waarbij de bovenkaak naar voren wordt gezet en de oogkasholte wordt vergroot. Hiermee wordt zo lang mogelijk gewacht ivm de groei, maar bij ernstige slaap apnoe zal dit al op jongere leeftijd moeten worden uitgevoerd. Controle van de ogen is steeds nodig om evt. verhoogde hersendruk op te sporen, scheelzien wordt eveneens gecorrigeerd. Op jonge leeftijd worden handcorrecties uitgevoerd, waarbij als eerste de duim wordt losgemaakt. Correcties aan de voeten zijn alleen nodig als er problemen met lopen zijn. De neuromotore en geestelijke ontwikkeling wordt opgevolgd en waar nodig begeleid.
Het Crouzon syndroom lijkt op het Apert syndroom, het is eveneens een autosomaal dominante aandoening die bij 1 op 60.000 geboorten voorkomt. Meestal is ook hier sprake van een nieuwe genmutatie. Naast synostose van beide kroonnaden en schedelbasis, maxillaire hypoplasie en micrognathie komt bij Crouzon exophtalmie (uitpuilen van de oogbollen) voor, dit is zelden bij Apert syndroom. Vaak worden verhoogde hers endruk gezien met visusstoornissen en ademhalingsproblemen. Er zijn geen hand- en voetafwijkingen. De behandeling komt overeen met die van Apert syndroom, gericht op de problemen van het individuele kind.
Het Muenke syndroom komt voor bij 1 op 30.000 geboorten, is ook autosomaal dominant en verantwoordelijk voor 8% van alle gevallen van craniosynostose. 6 - 7 % van de personen met de genmutatie is drager zonder klinische symptomen en uitingsvorm is zeer variabel. Een of beide kroonnaden zijn synostotisch waardoor de schedel een abnormale vorm heeft. De ogen kunnen ver uit elkaar staan; wanneer maar 1 naad dicht is, zijn de oogkassen asymmetrisch. Regelmatig komt gehoorsverlies voor en zijn er milde hand- en voetafwijkingen. Leermoeilijkheden en mentale achterstand komen soms voor. De behandeling bestaat uit operatieve correctie van de schedel en oogkassen voor de leeftijd van 1 jaar, de hersenen kunnen zo voldoende uitgroeien en complicaties (verhoogde hersendruk, vertraging van geestelijke ontwikkeling) worden voorkomen. Meestal is deze ingreep voldoende, aan de handen en voeten is geen correctie nodig. Vanwege de variatie in ernst van de aandoening is het noodzakelijk de groei van schedel, gelaat, boven- en onderkaak op te volgen, alsmede de algemene ontwikkeling van het kind.
Het Saethre-Chotzen syndroom is ook een erfelijke aandoening waarvan de genmutatie bekend is, deze wordt bij 50 - 80% van de gevallen teruggevonden. Het komt even vaak voor als het Crouzon syndroom. Het klinisch beeld is variabel; karakteristieke kenmerken zijn synostose van de kroonnaden waardoor de schedel breed is met een vlak voorhoofd, lage haarlijn, ptose (afhangen) van de oogleden, scheelzien, asymmetrie in het gelaat, kleine oren en milde hand- en voetafwijkingen. Ook hier is meestal één correctie van de schedel op jonge leeftijd voldoende, nadien worden de oogleden gecorrigeerd. Verdere opvolging van het kind is tevens aangewezen (zie boven).
4. Neoplasie en hyperplasie
In deze groep komen tumoren (abnormale nieuwvorming van weefsel) en hyperplasie (overgroei van bestaand weefsel) voor. Enkele hiervan zijn erfelijk o.a. neurofibromatosis. De meest voorkomende aandoeningen zijn:
- craniofaciale gezwellen zoals maligne schedelbasistumoren, teratomen, maar ook goedaardige gezwellen zoals fibreuze dysplasie en neurofibromatosis
- vasculaire gezwellen (hemangiomen)
- vasculaire malformaties (oa syndromaal zoals Sturge-Weber, Klippel-Trenaunay)
De behandeling van dergelijke aandoeningen is ook steeds afhankelijk van de structuren die zijn aangetast en van de functionele klachte. Voor bloedvatafwijkingen wordt vaak samengewerkt met de dienst vasculaire en interventionele radiologie, die in ons ziekenhuis zeer veel ervaring op dit gebied heeft. Ernstige hemangiomen kunnen vaak medicamenteus behandeld worden met betablokkers of corticosteroiden, waarna eventueel chirurgie kan worden uitgevoerd, om de resterende letsels te behandelen en te verwijderen.
5. Overige aandoeningen
Hier worden aandoeningen ondergebracht die niet in de overige 4 groepen passen. De afwijkingen zijn zeer divers en zeldzaam, sommige zijn erfelijk en kunnen genetisch opgespoord worden. Voorbeelden zijn progressieve hemifaciale atrofie (ziekte van Romberg), blepharospasme-ptose syndroom, Robinow syndroom en andere zeldzame aandoeningen. De aandoeningen uit de 4e en 5e groep zijn zo divers en daarmee ook de behandeling, dat steeds individueel moet worden onderzocht wat de beste behandeling voor een bepaald kind is.

Multidisciplinaire behandeling
Uit het bovenstaande zal duidelijk zijn dat er veel aspecten naar voren komen b ij de behandeling van kinderen met CF afwijkingen. Om maximale expertise, optimale resultaten en efficiënte kosten-baten te verkrijgen, is er internationaal al jaren een consensus dat dergelijk kinderen het beste in een multidisciplinaire setting geëvolueerd en behandeld worden. De afwijking moet zo goed mogelijk in kaart worden gebracht en aan de hand daarvan wordt een behandelplan opgesteld. De kinderen worden volgens een vast schema door ervaren specialisten gezien, waarbij steeds individueel wordt bekeken wat op dat moment een probleem is en hoe dit het beste behandeld wordt. Doordat de groei een grote rol speelt bij de uiteindelijke uitkomst, moet het kind opgevolgd worden tot volwassen leeftijd, hierdoor is lange termijn planning met afstemming van de verschillende behandelingen (chirurgie, orthodontie etc.) cruciaal. Vooral voor complexe heelkundige ingrepen is van belang dat deze worden uitgevoerd door ervaren specialisten, om het risico op (ernstige) complicaties zo laag mogelijk te houden en de functionele en esthetische uitkomsten te optimaliseren. Het aantal operaties en vooral revisies dient zo laag mogelijk gehouden te worden, indien mogelijk worden meerdere ingrepen in één operatieve sessie gecombineerd. Het is bewezen dat suboptimaal uitgevoerde ingrepen op jonge leeftijd veel littekenweefsel en verstoorde groei kunnen veroorzaken, waardoor op latere leeftijd extra corrigerende ingrepen nodig zijn om een goede uitkomst te krijgen. De behandeling wordt hierdoor onnodig duurder, langer en gecompliceerder. Helaas is het vrijwel onmogelijk, ondanks alle vooruitgang, om het kind een "normaal" gezicht te geven, waaraan niets meer te zien is van de oorspronkelijke aandoening.
In het team van het Centrum voor Congenitale Aangezichtsafwijkingen in Gent zijn, analoog met andere centra, de volgende disciplines vertegenwoordigd:
- plastisch chirurgie
- neus-, keel- en oorheelkunde
- orthodontie
- tandheelkunde
- kaakchirurgie
- neurochirurgie
- logopedie
- pediatrie/genetica
- sociaal verpleegkundige
Het team komt één maal per maand bij elkaar met de vaste leden van het team, zodat de continuïteit gewaarborgd wordt. Ongeopereerde nieuwe patiënten worden geregistreerd via de gestandaardiseerde, landelijke registratie zoals die in Nederland is ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen. Op vaststaande tijdstippen worden foto's, afdrukken en röntgenfoto's genomen. Nadat de patiënt door alle specialisten is gezien en onderzocht, worden de resultaten met hem en de ouders besproken, waarna het behandelplan wordt voorgesteld. Een verslag hiervan wordt naar alle behandelde artsen doorgestuurd.

Klik hier om het informatieboekje van het schisisteam van het UZ Gent te downloaden.

U kunt een afspraak maken bij het schisisteam via het secretariaat van het CCA Gent, telefoon +32 (0)9  332 40 16 of via mail: schisisteam@ugent.be. U kunt ook contact opnemen met ons secretariaat op het nummer +32 (0)9  332 60 40.

Nuttige links:

Website Centrum voor Congenitale Aangezichtsafwijkingen UZ Gent: www.orthodontiegent.be

1_930.jpg img

 

www.vaga.be

 
1_931.jpg img

 

Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale Afwijkingen: www.schisis-cranio.nl

 
1_932.jpg img

 

Landelijke Patiënten-en Oudervereniging voor Schedel- en/of Aangezichtsafwijkingen: www.laposa.nl

 
top